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中国超6成医生正处于职业倦怠期

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近日,Medscape 发布了一项针对医生职业倦怠的数据报告。在调查了来自 29 个不同科室的 13000 多名医生后,研究发现 47% 的医生存在职业倦怠。这一数字高于去年的 42%。

而据调查,中国医生职业倦怠率高达 66.5~87.8%,远高于其他国家。

不同科室的医生倦怠情况也不同。根据 Medscape,急诊医师的职业倦怠程度大幅上升,从去年的 43% 上升到今年的 60% ,成为所有科室中倦怠比例最高的一科。

 

 

急诊科、重症医学科、妇产科成为职业倦怠前三名的科室。图源:Medscape

66.5% 的医生存在职业倦怠

职业倦怠(burnout),这一概念由美国社会心理学家 Maslach 于 80 年代系统提出,指个体在工作重压下产生的长期身心疲劳与耗竭的状态,包括情绪衰竭、人格解体、成就感低。

情绪衰竭是职业倦怠的中心点,也是被广泛认可的倦怠综合征强制性标准,代表着情绪过度扩张、疲惫;人格解体是感到自我的全部或部分是不真实、虚假的,产生对生活的消极态度;对工作成就感也会降低。

出现这三种状态的医生,可能正在经历职业倦怠,进而产生精疲力竭、头痛、失眠等症状,增加医生的抑郁/焦虑程度,甚至可能导致自杀。对于医院来说,则可能导致医生离职率上升,对患者诊疗出现风险。

产生职业倦怠的因素很多,对于处于不同年龄段、不同国别、甚至同一个医生在不同的时段,都会出现不同的影响因素。

2018 年,丁香园曾做过一篇有关职业倦怠的文章,细数其影响因素:工作负荷、职业环境、收入、文书负担等等。Medcape 2022 年的报告也列出了最新的影响因素排名,其中,过多的行政工作(例如文书)占据 60%,占据第一名。其次为未得到同僚信任、过劳。

 

 

产生职业倦怠的因素。图源:Medscape

当然,导致职业倦怠产生的因素远不止上述列表的种种。对于中国医生也会有特殊的因素。

Front Public Health 在 2022 年 1 月针对 25120 名中国医生调研,60.8% 的参与者承认了自身存在至少一种倦怠症状,11.2% 的参与者认为存在全部倦怠症状(情绪衰竭、人格解体、成就感低),整体患病率高达 66.5~87.8%。

其中,男性医务人员、工作年限较短、在三级医院工作;以及精神科、重症监护、急诊科、内科、肿瘤科和儿科专业的医务人员倦怠的风险较高。

那么,是什么导致中国医生更容易发生职业倦怠?

中国医生的不同

1. 中国医生与总人口比例仅为 1:343,低于西方 1:280

2019 年 6 月~2020 年 1 月,北京协和医学院、香港中文大学做出的中国医生职业倦怠研究显示中国医生比例低:截至 2021 年底,中国执业医生达 408 万人,医生与总人口的比例为 1:343,低于西方国家比例(约为 1:280)。

医生的比例低,意味着单个医生承担的诊疗任务、工作时间都会增多,由此产生负荷状态。

同时,中国存在医疗资源不均的问题:北京、上海、深圳等一线城市,吸收着附近省市的患者;三级医院也在吸收本该去基层医院就诊的患者。这也侧面印证了协和及中大「三级医院医生更易职业倦怠」结论,研究发现 88.5% 的三级医院医生倦怠程度,高于基层医院医生。

BMJ 另一项研究显示,在 17 个乡镇开展鼓励基层医院就诊改革后,即使基层医院的就诊次数增加,但医院的支出并没有波动,大部分就诊患者只是为了获得去上级医院的转院单。

改善医生短缺的状态似乎并不容易。在过去十年中,由于医生资格考试的通过率下降、工作量过重、医患纠纷以及医生收入下降等原因,许多医学生决定转行。在一项针对 1613 名未来具备执业资格的研究生调查中,有 60.8% 的人有转行意愿,这个数字是非医学研究生的两倍。BMJ 预测,到 2035 年,中国至少缺少 20 万名儿科医生、16.1 万名全科医生和 4 万名精神科医生。

医生比例低、工作负荷,进而出现职业倦怠;而工作负荷等因素,又让一些医学生放弃从医,似乎陷入一个循环。

除了医生人数不足,另一个可能造成特殊性的原因是,中国医生正在面临更多的医疗暴力。

2. 中国医疗暴力案件以 11% 增长

BMC Health Serv Res 曾于 2020 年发文,认为医护人员的公共场所暴力已成为一个全球性问题。文章特别提出「中国医生尤甚」,中国医疗暴力呈现逐年增加的趋势。

在中国,因医疗纠纷而受伤的医务人员从 2002 年的 2604 人,增加到 2006 年的 5519 人,再到 2010 年的 17000 人,逐年增长约 11%。根据中国医师协会 2018 年的调查,超过 60% 的医务工作者经历过医患冲突,全国超过 63% 的医院的医务人员,因心怀不满的患者及其亲属行凶而受伤、致残甚至死亡。

柳叶刀曾发文「中国医生正在遭受威胁」,呼吁结束对中国医生的暴力行为。文中指出,倘若不彻底改善医生的经济和社会地位,暴力行为可能难以终止。

不结束针对医生的暴力行为,职业倦怠的解决会变成伪命题。

3. 超半数规培医生表示月薪不足三千元

除了一些行医过中出现的因素,即使在医师生涯前期,就可能存在倦怠的隐患。已有研究表明,中国医生的职业倦怠从学生时代即会萌芽。

这源于中国的医生培养制度与其他国家不同。对于中国医生来说,近十年的的求学路他们与同龄人的步调并不一致,可能面临同龄人薪水丰厚,而规培期的自己月收入不足千元的差距感。

2020 年,丁香园曾针对规培生做过一项月收入调查,近三成(27.5%)表示每月收入在 1000 元以下,其中 8% 的人表示规培期间「没有收入」,每月收入在 3000 元以上的占 32.3%。

在每月收入在 3000 元以上的人员中,50.6% 的是社会人规培,44.9% 的单位人规培,专硕四证合一仅占 4.4%。

而在美国,规培医生的年收入约为 6.34 万美元,远高于美国居民平均年收入。

 

 

规培医生薪资统计

以上几个因素,医生人数少、医疗暴力、规培制度等等,早已成为老生常谈,却又一直未解决。落回到医生自身,其心理原因可能也让职业倦怠隐匿至更深处。

亟待解决的职业倦怠

1. 职业倦怠被医生忽视

提起心理原因,可能会让人误解为「因为 TA 心理脆弱,所以 TA 更容易职业倦怠。」

而事实恰好相反。因为 TA 面对困难时的复原力强,反而会使职业倦怠被自己忽视。

复原力,指个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力事件的良好适应过程,也就是个人面对困难经历的反弹能力。它的基本特征有三点:接受并战胜困难的能力;处理危机的能力;寻求解决办法的能力。

那么,复原力和职业倦怠呈现怎样的关系?

举个例子,Br J Gen Pract 曾调查中国和美国医护复原力,中国平均评分为 63,美国为 32。在新冠疫情期间,美国降至 29 左右,而中国医护反而升至 70 以上,反映出中国医护面对逆境时较高的反弹力。

 

 

中美医护复原力对比

这一数据并不说明中国医生的职业倦怠低于美国,反而说明当逆境袭来,高复原力让中国医护捱过至暗时刻,借此掩盖了中国医生的倦怠。Appl Psychol Health Well Being 的另一项研究同样表明,面对严峻态势时候,医生的复原力能起到缓冲作用,保护个人免受不良事件的影响。

当眼前的压力事件褪去,医生通过复原力调整自我的状态,冲淡了对职业倦怠的重视。

复原力高,利于加强团队协作,维持正常诊疗,但对于个人来说可能并不是好事,医生为了应对极具挑战性的生活坏境,可能会通过避免和否认来呈现虚幻的积极性,用对未来不切实际的乐观情绪过度补偿,也就是创伤后生长(PTG)。

已有研究表明,复原力和 PTG 呈现正相关。也就是说,医护面对种种困境出现职业倦怠,为了克服倦怠增强个人复原力,过程中出现 PTG;通过不真实的积极情绪缓解心理压力,导致最初的职业倦怠被遗忘、忽视、甚至意识不到。

当然,即便是能够识别出自己职业倦怠的医生,可能也在消极解决问题。

2. 仅 26% 的医生会寻求帮助

2020 年,一项针对外科医生调查显示,只有 26% 的医生在经历职业倦怠时会寻求帮助。最主要的原因,是担心寻求治疗被人所知,影响自己执业。

 

 

阻碍医生寻求帮助的因素。图源:Medscape

Medcape 也针对阻碍因素做了调查。结果显示,有 49% 的医生认为自己能独立解决职业倦怠问题,因而并不会选择向专业人士求助。大部分医生会选择用听音乐、和家人聊天、补充睡眠来缓和自己的倦怠症状。但缓和并不根治底层问题,医生被迫在耗竭、复原中循环往复。

除了以上两点内因,近几年比较特殊的是新型冠状病毒流行。在这一期间,新冠给医护人员带来额外的心理压力。

3. 新冠疫情带来新压力

在 2020 年 3 月、2020 年 10 月和 2021 年 3 月三个时间点,一项针对 42 个医疗保健组织的 20497 名医护人员的调查显示,医护人员的压力和倦怠水平正在显著升高。超过 30% 的医院住院部员工的日常压力评分「高或非常高」,61% 的人表示「高度恐惧」,40% 的受访者承认焦虑或抑郁不断升级。

在新冠背后,诸多因素正在困扰着医护人员。Int Orthop 列举「害怕自己感染」「害怕传染给家人」「担心防护用品不足」「担心患者死去」「工作时间过长」等等。

 

 

Int Orthop 列举的因素。图源:参考资料[1]

一位来自一线的医生接受 Front Psychol 采访时说,疫情早期由于能力不足,只收重症患者,预后都很差。「中午和患者说话的时候好像还不错,但是他在那天晚上去世了,我简直不敢相信,也无法接受。」另一个医生说,「在和患者说话的第二天,我给病人带来了橙子。到了却发现他已经去世了。」

如今的疫情形势虽然与两年前已有不同,但上文也提到,职业倦怠是一种「长期」影响。即便是疫情的严峻性已经褪去,留下的倦怠仍会长时间给医护人员带来负担。

为了缓解医生的职业倦怠,保证医疗系统正常运转,每个国家都在实施相应的举措。

解决职业倦怠,不应只有医生自己

导致职业倦怠的主客观因素清晰可见。相应的,缓解职业倦怠,从此处入手。

2022 年 3 月 1 日起实施的新医师法,为了缓解医生的工作负荷,要求为医师合理安排工作时间,落实带薪休假制度,定期开展健康检查。积极推进三级诊疗制度,将医疗资源分布全国,让患者尽量做到「大病不出省」,理论上同样可以减轻医生的负担。

JAMA 在 2018 年发布《医生福祉宪章》,得到 Mayo Clinic 等知名诊所的转发。《宪章》呼吁增加医生福祉,减缓医生工作节奏。文章强调,「只有当医生身体健康时,才最有能力与患者建立有意义的联系并对其进行护理。」

除了要改善现有的客观坏境,另一件事就是医生要有效辨别自己是否出现了倦怠。

Int J Environ Res Public Health 在 2022 年 2 月的发布的倦怠研究,列举了职业倦怠可能会出现的症状。

轻度:受影响的人有轻微的身体症状(头痛、背痛、腰痛),表现出一些疲劳,手术时状态更差。

中度:出现失眠、注意力不足。漠然、易怒、愤世嫉俗、疲劳、无聊、逐渐失去动力,甚至沮丧、无能、内疚和无力感,情绪疲惫。

重度:缺勤、厌恶工作、酗酒、依赖精神药物。

极端:极度孤僻、侵略性、濒死感、慢性抑郁和自杀未遂。

当医生出现以上症状时,要警惕自己是否陷入了职业倦怠,并及时向家人、朋友或同事寻求帮助。

另一个问题是,当医生需要帮助时,TA 能求助于谁?

可以理解的是,医生无法将负面情绪传达给同僚,也不愿将工作的情绪带回给家人;既因为身处一线而产生倦怠,又因为倦怠而担心影响执业,只能选择将情绪默默吞咽。

在这个过程中,重担都落在医生个人身上。医生一直在宽慰他人,却无人能宽慰医生。

形成倦怠的因素不止一种,本该对此负责的人也不止医生一方。医院、科室、医学院、部分制度,应该扮演什么样的角色,依旧是值得探讨的问题。

策划:yxtlavi

监制:gyouza

题图来源:视觉中国

参考资料:

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[4]Jefferson, Laura et al. “GP wellbeing during the COVID-19 pandemic: a systematic review.” The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners vol. 72,718 e325-e333. 28 Apr. 2022, doi:10.3399/BJGP.2021.0680

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[9]https://www.medscape.com/slideshow/2022-lifestyle-burnout-6014664#2

[10]Fink-Samnick, Ellen MSW, ACSW, LCSW, CCM, CCTP, CRP, DBH-C Collective Occupational Trauma, Health Care Quality, and Trauma-Informed Leadership, Professional Case Management: May/June 2022 - Volume 27 - Issue 3 - p 107-123 doi: 10.1097/NCM.0000000000000559Fink-Samnick, Ellen MSW, ACSW, LCSW, CCM, CCTP, CRP, DBH-C Collecti

[11]Dong, L., Meredith, L. S., Farmer, C. M., Ahluwalia, S. C., Chen, P. G., Bouskill, K., Han, B., Qureshi, N., Dalton, S., Watson, P., Schnurr, P. P., Davis, K., Tobin, J. N., Cassells, A., & Gidengil, C. A. (2022). Protecting the mental and physical well-being of frontline health care workers during COVID-19: Study protocol of a cluster randomized controlled trial. Contemporary clinical trials, 117, 106768. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.cct.2022.106768

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