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　　现代药学的发展主要经历了3个阶段，即传统的以药品供应为中心的阶段，参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段和更高层次的以患者为中心，强调改善患者生命质量的药学服务阶段。药学服务反映了现代医药学服务模式和健康的新观念，体现“以人为本”的宗旨。药学服务是时代赋予药师的使命，同时也是社会发展和药学技术进步的结果。
 
　　药师是医疗保健团队中的重要成员，是指导患者合理用药的终端，肩负着保证患者用药安全的重要使命，有责任通过实施药学服务确保患者合理用药，减少不良反应和药源性疾病的发生，与医疗保健、护理服务一起，为保障公众健康和提高生命质量而努力。
 
　　第一节 药学服务概述
 
　　一、药学服务的含义
 
　　药学服务（pharmaceutical care）是在临床药学工作的基础上发展起来的，与传统的药物治疗有很大的区别。药学服务于1900年由美国学者Hepler和Strand倡导，其含义是药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善人类生命质量的理想目标。
 
　　药学服务最基本的要素是“与药物有关”的“服务”。所谓服务，即不以实物形式，而以提供信息和知识的形式满足公众某种特殊需要。药学服务中的“服务”（care）不同于一般的仅限于行为上的功能（service），它包含的是一个群体（药师）对另一个群体（患者）的关怀和责任。由于这种服务与药物有关，那么这种服务应涉及全社会使用药物的患者，包括住院患者、门诊患者、社区患者和家庭患者，监护他们在用药全程中的安全、有效、经济和适宜。因此，药学服务具有很强的社会属性。药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药，而且还要服务于预防性用药、保健性用药。
 
　　以患者为中心的药学服务已成为全球药师共同追求的目标，实施全程化的药学服务是全体药师共同的责任。广大药师向患者提供符合伦理和职业标准的药学服务，是适应时代、社会经济发展的必然。经过10多年来药学服务的实践，我国药师的职业观念已经发生了根本性的转变，由过去的关注药物转向直接面向患者和消费者，这也就要求药师把自己的全部活动建立在以患者为中心的基础上，主动服务、关心或关怀、保障患者用药的安全、有效、经济、适宜，实现最大限度改善和提高患者身心健康的目标。
 
　　二、实施药学服务的背景
 
　　20世纪中叶，药师的工作主要局限在传统的药品调配、供应等基础工作上。伴随着药学事业的发展，现代社会对药师提出了更高的要求和希望。享受药学服务成为所有药物使用者的权利，实施全程化的药学服务是社会发展的必然。
 
　　1.人类疾病谱的变化以及人们对提高生命质量的期望是实施药学服务的前提。
 
　　21世纪，人口老龄化和环境污染等问题日趋凸显。各类慢性疾病的患病率逐渐上升，人类疾病谱发生变化，如心血管病、代谢系统疾病、神经系统疾病等与器官衰老相关的疾病，成为常见病和多发病。依据1999年全国第五次人口普查结果，60岁以上人口有1.32亿，占总人口的10%。我国公布的前三位死亡原因依次为心血管病、恶性肿瘤和脑血管病，占总死亡原因的67.7%。这些因素导致越来越多的人群长期依赖于药物治疗，需要药师给予更多的用药方面的指导。同时，社会物质文化生活水平的提高使人们对生命质量的期望愈来愈高，如何更有效、安全、经济地使用药物，成为被广泛关注的问题。
 
　　2.社会公众对药学服务的迫切需要是实施药学服务的基础。
 
　　医药科学的迅速发展，使新药层出不穷，用药复杂性越来越高，用药引起的社会问题也越来越多。这些方面使得医师和护士在客观上需要药师在药物治疗方面的帮助。另外，20世纪以来，药源性疾病接连发生，如“反应停”、“二甘醇”等药害事件，教训极其惨痛。出于对药品使用安全性的需要，社会公众对药师的要求已不再满足于仅仅为他们提供安全有效的药品，而且要求提供安全有效的药物治疗。提高药学服务水平，在整个卫生保健体系中充分发挥药师在药物治疗、药物信息等方面的优势，是整个社会对药师的迫切要求。
 
　　3.药学学科的发展为药学服务奠定了重要的理论基础。
 
　　随着社会的发展和科技的进步，药物作用机制和靶位的充分阐明，促进药学成为独立的一级学科，并进一步细化。药物治疗方面的知识越来越完善，药学信息对合理用药进行了解释和设计，药物经济学对于药物治疗方案成本与效果的比较和选择，循证医学为研究药物疗效、不良反应的发生等提供重要依据。药学与临床医学、护理学并称为现代药物治疗模式的三大支柱。药物治疗学、药物经济学、生物药剂学、药学信息学以及相关学科如生物技术、信息技术等学科的发展，为药学服务奠定了理论基础。
 
　　4.药品分类管理制度的建立为实施药学服务奠定了重要的制度保障。
 
　　非处方药（Over the Counter，OTC）源于美国。1951年，美国国会通过了由一位药师参议员提出的“食品药品化妆品法”修正案（杜哈姆修正案），规定了处方药与非处方药的分类标准，在世界上首创药品分类管理体制。随着我国医疗制度改革的深化，我国于1999年7月2日颁布了《处方药与非处方药的分类管理暂行办法》，此后相继颁布《国家非处方药目录》第一至第六批名单，并相继建立了一整套管理法规。药品分类管理制度的确立和深化、非处方药的合理使用，使得药师在自我药疗中所起的作用愈加突出。

　　5.药师素质的提高与队伍的壮大为实施药学服务提供了重要的技术保障。
 
　　近几年，许多综合性院校都开设了药学或中药学专业，有些院校还在药学专业中设置了临床药学培养方向，在教学中增加了医学基础、药物治疗学、药物经济学等实践性和应用性较强的课程，使其知识结构更加符合从事药学服务的要求。
 
　　执业药师制度建立之初，执业范围限定在药品生产和流通领域，随着医药卫生体制改革的推进，在1999年扩大到药品的使用领域。为了适应这一变化，执业药师的考试标准也随之不断完善与提高，在考试中逐渐加强了对药学实践技能和综合应用知识能力的要求，为开展药学服务创造了条件。
 
　　药师是实施药学服务成功与否的关键。药师素质的不断提高以及队伍的不断壮大，为实施药学服务、不断提高药学服务水平提供了最重要的技术保障。事实证明，药师提供药学服务，可以减少药品不良反应、药源性疾病的发生，降低医疗服务费用，能更好地保障公众的用药安全、有效。
 
　　三、从事药学服务应具备的素质
 
　　实施药学服务对药师来说是一个新的课题，药学服务要求药师利用自己独有的专业知识和技巧来保证药物使用获得满意的结果，是高度专业化的服务过程。提供药学服务的人员必须具有药学与中药学专业的教育背景，具备扎实的药学与中药学专业知识、临床医学基础知识以及开展药学服务工作的实践经验和能力，并具有药学服务相关的药事管理与法规知识及高尚的职业道德。同时，除具有良好的教育背景、广泛的专业知识外，还应具备较高的交流沟通能力，药历书写能力和技巧，以及一定的投诉应对能力。信息沟通能力是药学服务工作的关键，药历制订、修改贯穿于药学服务的全过程，而投诉应对能力是开展药学服务的更高能力要求。
 
　　 （一）沟通
 
　　沟通是人类社会中信息的传递、接受、交流和分享，目的是为了相互了解，达成共识。沟通前的双方是各自独立的主体，存在着不确定性、冷漠、疑虑、矛盾，甚至激烈的冲突，通过沟通，使矛盾和疑问化解，两者的看法、评价、利益趋于一致。随着现代临床药学的发展，沟通已经成为当今药师开展药学服务的基本技能。
 
　　1.沟通的意义。
 
　　药师与患者之间的良好沟通是建立和保持药患关系、审核药物相关问题和治疗方案、监测药物疗效以及开展患者健康教育的基础。沟通的意义如下：
 
　　 （1）使患者获得有关用药的指导，以利于疾病的治疗，提高用药的有效性、依从性和安全性，减少药疗事故的发生。同时，沟通是了解患者心灵的窗口，药师从中可获取患者的信息、问题。
 
　　 （2）可通过药师科学、专业、严谨、耐心的问答，解决患者在药物治疗过程中的问题。
 
　　 （3）伴随着沟通的深入、交往频率的增加，药师和患者的情感和联系加强，药师的服务更贴近患者，患者对治疗的满意度增加。
 
　　 （4）可确立药师的价值感，树立药师形象，提高公众对药师的认知度。
 
　　2.沟通的技巧。
 
　　 （1）认真聆听。聆听既表达尊重和礼仪，同时也表示关注和重视的程度，体现药师的素质。药师要仔细听取并分析患者表述的内容和意思，不要轻易打断对方的谈话，以免影响说话者的思路和内容的连贯性。
 
　　 （2）注意语言的表达。要求药师在与患者沟通时注意多使用服务语言和通俗易懂的语言，尽量避免使用专业术语，谈话时尽量使用短句子，以便于患者理解和领会。使用开放式的提问方式，比如“关于这种药大夫都跟您说了什么？”而不是封闭式的提问（用“是”、“不是”或简单一句话就可以答复的问题）：“大夫告诉您怎么用药了吗？”开放式的提问可以使药师从患者那里获得更多、更详细的信息内容。
 
　　 （3）注意非语言的运用。人际交往必须借助一定的符号系统，通常分为语言和非语言两个系统。语言符号系统是更便捷、应用最广泛、收效最快的符号；但非语言符号系统也占有很大的比重，如微笑、点头、目光接触、手势、体位等。与患者交谈时，眼睛要始终注视着对方，注意观察对方的表情变化，从中判断其对谈话的理解和接受程度。
 
　　 （4）注意掌握时间。与患者的谈话时间不宜过长，提供的信息也不宜过多，过多的信息不利于患者掌握，反而会成为沟通的障碍。解决的办法是，事先准备好一些宣传资料，咨询时发给患者，这样既可以节省谈话时间，也方便患者认真阅读、充分了解。
 
　　 （5）关注特殊人群。对特殊人群，如婴幼儿、老年人、少数民族和国外来宾等，需要特别详细提示服用药品的方法。老年人的视力、听力和用药依从性差，应反复交代药品的用法、禁忌证和注意事项，直至其完全明白；同时老年人的记忆力减退、反应迟钝，容易忘服或误服药品，甚至因商品名不同而导致重复用药的现象也时有发生，因此宜选择每日仅服药1～2次的品种，书面写清楚用法并交代清楚，有条件的话可配备单剂量药盒，并叮嘱其亲属或子女督促老年人按时、按量服用。对少数民族患者和国外来宾应尽量注明少数民族语言或英语、法语、日语等，同时注意各民族的生活习惯，选择适合他们服用的药品。
 
　　 （二）药历书写
 
　　书写药历（medication history）是药师进行规范化药学服务的具体体现。药历是客观记录患者用药史和药师为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。书写药历要客观真实地记录药师实际工作的具体内容、咨询的重点及相关因素。此外还应注意的是，药历的内容应该完整、清晰、易懂，不用判断性的语句。
 
　　1.药历的作用。
 
　　药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。药历由药师填写，作为动态、连续、客观、全程掌握用药情况的记录，内容包括其监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）、各种实验室检查数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育忠告，以保证患者用药安全、有效、经济，便于药师开展药学服务。
 
　　2.药历的主要内容和格式。
 
　　药师在实际工作中对药历记录的内容和详略程度，因建立药历的目的和用途不同会有所差异。国内尚未对药历具体内容和格式作统一的规定，对其地位的认定也还需要时间。

　　在国外有一些标准模式，比如SOAP药历模式、TITRS模式可供参考。SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。SOAP药历模式是指患者主诉（subjective）信息，体检（objective）信息，评价（assessment）和提出治疗方案（plan）模式；TITRS药历模式指主题（title），诊疗的介绍（introduction），正文部分（text），提出建议（recommendation）和签字（signature）模式。
 
　　2006年年初，中国药学会医院药学专业委员会结合国外药历模式，发布了国内药历的书写原则与推荐格式，具体如下：
 
　　 （1）基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生活习惯和联系方式。
 
　　 （2）病历摘要：既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。
 
　　 （3）用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、不良反应或药品短缺品种记录。
 
　　 （4）用药评价：用药问题与指导、药学监护计划、药学干预内容、TDM数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价。
 
　　 （三）投诉应对
 
　　在药学服务过程中，经常遇到的一个棘手问题是接待和处理患者的投诉。患者投诉在一定意义上属于危机事件，需要及时处理。正确妥善地处理患者的投诉，可改善药师的服务，增进患者对药师的信任。
 
　　1.投诉的类型。
 
　　经对北京市数家医院的调查，在患者用药投诉中，约55%是对药师的服务态度不满意，30%是反映药品质量或数量问题，包括不良反应和药品价格在内的其他问题约占15%。
 
　　 （1）服务态度和质量。目前我国大多数医疗机构、药店中药师的服务态度仍不尽如人意，服务质量和专业水平尚有待提高。门诊药房和药店是药学服务工作的窗口，药师的工作承受着来自于各方面的压力。由于药房调剂往往是患者就医过程中接受的最后服务程序，因此，药房调剂服务质量的优劣直接影响着药物治疗的安全性和有效性，影响着患者的心情。
 
　　 （2）药品数量。此类投诉占相当的比例。药师通过加强核对可减少此类投诉。
 
　　 （3）药品质量。投诉往往由于患者取药后发现与过去用的药外观上有差异，从而怀疑药品的质量存在问题。对确属药品质量有问题的，应立即予以退换。对包装改变或更换品牌等导致患者疑问的，应耐心细致地予以解释，使患者恢复对药物治疗的信心。
 
　　 （4）退药。患者由于各种原因认为药品不适合自己使用。要求退药投诉的原因比较复杂，既有患者方面的，也有医院和医师方面的。有证据显示，由于医师对药物的作用、不良反应、适应证、禁忌证、规格、剂量、用法等信息不够了解，从而处方不当，造成此类投诉越来越多。因此对投诉应依据相关退药管理办法处理，既要考虑医院和药店的利益，也应对患者的特殊要求给予充分尊重，同时也应规范医师的处方行为，从根源上减少此类投诉的发生。
 
　　 （5）用药后发生严重不良反应。对这类投诉应会同临床医师共同对应，原则上应先处理不良反应，减轻对患者的伤害。
 
　　 （6）价格异议。药品价格是一个较为敏感的问题，医疗单位和药店应严格执行国家药品价格政策。如因招标或国家药品价格调整而涨价，应认真耐心地向患者解释。确因价格或收费有误的，应查明原因并退还多收费用。
 
　　2.患者投诉的处理。
 
　　 （1）选择合适的地点。在接待患者投诉时，首先要考虑在何处接待患者。一般的原则是如果投诉即时发生（即刚刚接受服务后便发生投诉），则应尽快将患者带离现场，以缓和患者的情绪，转移其注意力，不使事件对其他服务对象造成影响。接待患者的地点宜选择办公室、会议室等场所，以便有利于谈话和沟通。
 
　　 （2）选择合适的人员。无论是即时或事后患者的投诉，均不宜由当事人来接待患者。一般性的投宿，可由当事人的主管或同事接待。事件比较复杂或患者反映的问题比较严重，则应由店长、经理或科主任亲自接待。特别提示：接待投诉人的人须有亲和力，要善于沟通，要有一定经验。
 
　　 （3）接待时的举止行为要点。接待患者投诉时，接待者的举止行为至关重要，心理学家总结出这样一条公式：情感表达=55%动作表情+38%语调+7%语言。接待患者投诉时，接待者的举止行为要点第一是尊重、第二是微笑。
 
　　 （4）尊重是人类最需要满足的一种心理需求。接待者的行为、举止、语言要从一切细节上使投诉者感到自己是受到尊重的，这一做法可以收到事半功倍的效果；反之，如果有患者感到自己不被尊重，则再多的工作往往也是徒劳的。
 
　　 （5）微笑是含义深远的态势（身体）语言，可以迅速拉近人与人之间的距离，消除隔阂，化解投诉者的怨气。
 
　　尊重和微笑可以使投诉过程从抱怨、谈判变为倾诉和协商，特别有利于投诉问题的解决。
 
　　 （6）行为举止。接待者应举止大方，行为端庄，以取得患者的信任。特别提示：接待投诉时，应该向患者让座，先请患者坐下，自己后坐下，并注意坐姿要端正。必要时可为患者倒上一杯水或沏上一杯茶，以缓解患者的情绪，拉进双方的距离。
 
　　 （7）适当的方式和语言。很多情况下的患者投诉，是患者对服务方的制度、程序或其他制约条件不够了解，以致对服务不满意。在处理这类投诉时，可采用换位思考的方式，要通过适当的语言使患者站在医院、药店或药师的立场上，理解、体谅药师的服务工作，使双方在一个共同的基础上达成谅解。
 
　　 （8）证据原则（强调有形证据）。对于患者投诉的问题应有确凿的证据，在工作中应当注意保存有形的证据，如处方、清单、病历、药历或电脑存储的相关信息，以应对患者的投诉。