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配送主体不清晰基本药物配送如何让人省心？

8月2日讯　2010年，我国拉开了具体实施国家基本药物制度的序幕。其中，基本药物集中配送将对医药商业的发展产生深远影响，这既是一次崭新的发展契机，同时也是一次深刻的行业变革。

　　据笔者了解，当前在基本药物配送中，出现了一些问题，需要随着基本药物制度的深入实施而加以解决。

　　存在的问题

　　对基层医疗机构供货不及时由于地域差异和经济差异，医疗机构的发展参差不齐，门诊数量、医疗技术、经济效益也有差异。一些医药商业公司急于取得基本药物集中配送权，但由于进入时间短、情况生疏，加之当前仅是基本药物配送试点，配送范围还远未全面铺开，配送还不成规模，在短期内配送市场还难以取得预期的经济效益。现实中还存在医疗单位结款问题、配送企业配送能力问题，可能导致配送企业对配送方便、结款快捷、规模较大的医疗机构精心维护，而对地域远、不及时结款、效益差的医疗机构不愿提供服务的现象。目前据一些基层医疗机构反馈，已经出现配送企业对基层医疗机构供药不及时、不齐全、不重视的现象。

　　价格不一基本药物执行的是省级统一招标，招标价格是最高限价而不是零售价，遵循就低不就高的原则。从湖北省来看，最终的价格需要由各个区县卫生局自行组织配送企业议价。由于是各个区县单独议价，经过多轮议价后，每个区县的价格不尽相同，部分品种在不同区县的价格相差较大。如在武汉市内相邻的两个区，同一品种价格差异有的在1元以上。价格混乱给医患造成了困惑和误解，也会让某些医药供应商钻空子，出现“嫌贫爱富”现象。

　　出现品种垄断问题以湖北省为例，基本药物中标品种涉及307种药物共7560个品规，由于数量庞大，各个县区又在此范围内各自筛定了本区域的基本用药目录，每种药物选择2～5个厂家。这样就人为剥夺了其他中标品种的竞价资格，在一定程度上形成了品种的相对垄断。同时，对一些独家的强势品种，往往执行的都是中标最高限价，由于基层医疗单位被指定应用，因此没有价格谈判空间。另外值得关注的是品种增补问题，增补品种不限厂家、不限规格，各区域自由议价，遴选环节不透明，很容易产生价格垄断问题。

　　个体药贩乘虚而入由于中标的配送企业覆盖区域有限，对于距离较远的地区无力提供及时的配送服务，使当地的一些个体药贩乘虚而入，挂靠到中标的配送企业，以其名义参与当地医疗机构的招标和配送。但由于个体药贩与当地医疗机构已经建立长期关系，他们往往是“披着新衣做老事”，无法保证医疗廉政和产品质量，更是违背了国家基本药物制度和新医改的发展方向。

　　中标品种不是不生产，就是价格被抬高据了解，在中标品种中出现了以下几种情况：一是厂家产品低价中标但实际并未生产；二是在招标前一直是低价供应商业流通渠道品种，通过招标实现高价中标后，企业迅速将商业供应价提高，造成一级供应价格上涨；三是个人代理商以厂家名义投标，中标后把中标当作摇钱树进行招商，造成产品进入成本提高。

　　对配送主体资格的理解不一致有的地方只认中标企业的实体本身，谁中标谁配送，而把中标企业的子、分公司当作独体对待，不能作为配送主体。有的地方既认可企业本身，也认可中标企业在当地的子、分公司，当地子、分公司也可以进行配送。由此带来两种极端的后果，一种是：在不认同子、分公司的地区，子、分公司会改造业务系统，以母公司名义开票，实际出库发货都是子、分公司自己的商品。在这种情况下需要注意的是，当地一些未取得配送权的企业挂靠到中标企业，以中标企业的名义开票，而实际是从自己仓库中出货。另一种极端是：在母公司配送中标，子、分公司也视为中标的地区，由于中标企业想低成本进入市场，当地未中标企业则希望继续经营，于是中标企业和未中标企业合作，将未中标企业以假合资、假控股方式在工商部门更名为中标企业的子、分公司，从而使之取得中标配送资格进行当地配送。在这种情况下，中标企业并未实际参与当地配送企业的运营和管理，对配送服务和产品质量缺乏监控。

　　改进建议

　　笔者认为，针对基本药物配送中出现的问题，可以采取以下措施加以引导解决。

　　1.引导企业做大做强，完善网络结构。提倡和支持配送企业设立子、分公司，中标配送企业的子、分公司允许在规定区域从事中标药物的配送。配送企业按照市场区域规划设立子、分公司，加强企业配送网络布局，促进网络的延伸和效能的提高，但所设立的子、分公司必须是由总公司全资或者控股，并实质负责经营管理。

　　2.鼓励以大带小、以强扶弱，规范操作。中标配送企业一般是省级大型配送企业，或者本区域的领先企业。对于配送企业，应该只要具备合法经营资格、通过GSP认证的都可以成为配送商，但必须是严格按照国家相关法律和制度规范经营、守法经营的。对于挂靠走票、不开税票贴点、买卖承兑等非法和不规范的操作，一定要严格查处。实现医药配送企业在同一条件下、在统一规范操作的平台上竞争，防止地方保护主义。

　　3.同一药品同城配送价格应该统一。在同一城市，应该由市一级主管部门确定统一的配送价格。对于偏远地区，在统筹考虑配送成本后，确定统一的配送价格。

　　4.缩短医疗机构货款结算期。市场规则是结算时间长必然造成供货价格高。虽然目前药物招标方案中明确要求医疗机构结算不得高于60天，但实际结算仍然在3～6个月左右。大型商业流通的特点就是快进快出，以低毛利快周转为盈利模式，库存周转和资金周转普遍都在30天以内，配送价格也只是在出厂价的基础上顺加2～3个点。但是，在医疗机构结算期漫长的情况下要求商业配送低价，几乎不可能达到。所以，应该改革医疗机构结算制度，以促使供销双向优化。

　　5.品种增补需要统一。对医疗机构的品种增补不能以县、区为单位，应该以市为单位，对各区域需要增补的品种再次组织招标或者议价，价格原则上不能高于国家规定，不能高于上年度医疗机构的采购价格。避免出现以增补为由，重新打开暗箱操作、权力寻租的口子。

　　6.尽快确定和落实国家补贴。基层医疗机构对于执行零差价销售的补贴有不同的理解，有的认为是按药品中标价补贴，有的认为是按药品实际配送价补贴，有的则认为是按医疗机构工作人员人头数进行补贴，不一而足。为稳定基层医疗队伍，提高基本医疗质量，同时保证基本医疗工作正常开展和基本药物制度的有效实施，国家应该尽快明确补贴方案、补贴标准、发放部门和到位时间。

　　7.改革医疗人员收入制度。实行基本药物制度后，医疗人员的实际收入必然受到影响。当前医疗人员的收入来源多样化，除了门诊量外，15%的政府补贴相对于当前医疗人员的收入是不够的。目前有些基层医疗机构对基本药物制度在思想上存在疑虑，更有一些医疗机构把单位之前的利润积累以各种名义分发，考验基本药物补贴的实际作用。实行基本药物制度需要改革医疗人员的用工、收入制度，只有医疗人员积极拥护，并认为能够为自身带来利益，基本药物制度才能走好、走远。