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制药业信用之环境篇：高度集中的行业竞争结构

8月3日讯　非均等化、高集中度的市场分布，进一步增强了医疗机构作为需求决定者所拥有的市场力量。

　　药品消费市场分布不均

　　地方政府（主要是县、市）承担了公共支出的主要责任，导致医疗卫生服务筹资（尤其是医疗保障体系筹资）和提供机制具有高度的分权化特征。2008年，全国对医疗卫生的财政支出为2757.04亿元，其中中央财政支出826.8亿元，地方政府承担了约70%的支出责任。尽管近年来中央政府的转移支付在促进地区间基本公共卫生服务均等化方面的力度正在加强，但仍不足以弥补差距。近期启动的以均等化为目标的医药卫生体制改革3年（2009～2011）重点实施方案中，政府投入预算的60%以上仍为地方政府承担（初步预算政府投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元）。

　　域经济发展的不均衡、政府财政关系（在地区间与层级间）的双重不平衡以及城乡差异，决定了医疗卫生资源分布在区域和城乡之间的不平等。根据卫生部对2008年地方卫生总费用统计数据的分析结论，不同省（市）卫生总费用占全国卫生总费用的比重，与其地区生产总值占全国GDP的比重基本一致。相对于地区间的差异，城乡居民之间的卫生总费用也存在显著的不平等。

　　另一方面，城乡卫生费用之比较城乡人均卫生费用之比以更快的速度攀升，反映了工业化与城市化驱动的人口迁移趋势，以及与之相适应的医疗卫生资源尤其是医疗卫生服务体系配置的变化。

　　医疗卫生资源分布的差异化，导致中国药品消费市场的分布表现出区域化（以大中城市为核心的点状分布）、不均等的特征。另外，政府监管具有的分权化色彩，也在一定程度上强化了国内药品消费市场的非均等化、非统一性的特征。国内市场的药品销售份额，主要集中于以上海、北京、广州等城市为核心的华东、华北、华南地区，尤其是这些区域中的大中城市。根据中国医药商业协会2005年的统计，华东、华北和华南地区三大药品消费地形成的药品销售额占全国药品总销售额的比重约为89%，其中华东地区约占50%，华北地区约占22%，华南地区约占17%。在华东地区中，沪、浙、苏三地的药品销售份额约占该区域的68%。

　　医疗机构拥有高度定价权

　　医疗机构的药房和零售药店，是国内药品市场的两个基本销售终端。一般认为，医疗机构的药品销售份额约70%～80%。根据SFDA数据，2001～2008年，医疗机构拥有的市场份额由4/5下降为3/4，零售药店的市场份额则相应从1/5上升至1/4。

　　医疗卫生资源配置的特征，使医疗机构这一终端市场表现出高度的集中性：医疗机构中数量相对较少的医院，尤其是城市的大中型医院，所实现的药品销售金额占据了医疗机构药品的主体销售份额。根据SFDA数据，2008年，医院（19,712个，约占全部医疗机构的7.08%）的药品销售金额为3531亿元，约占医疗机构市场份额的75%。同期，政府办医院（9598个，约占全部医院总数的48.69%）的药品收入合计约2564亿元，约占医院终端市场实现的药品销售额（3531亿元）的72.61%。另外，根据卫生部的数据，卫生部门五级综合医院（合计4873个）2008年的药品费支出超过1603亿元，其中，26个中央属综合医院的药品费支出占比即已超过7%，222个省属综合医院的药品费支出占比近25%，而2029家县属综合医院的药品费支出占比则不足15%。

　　为弥补财政投入的不足，政府允许医疗机构以药品购进价为基准加价15%销售（中药饮片加价率放宽至25%），使其能以药品销售所得补贴自身营运预算和投资支出，即“以药补医”。2008年，平均每所政府办医院的药品收入占其总收入的比例超过42%，而同期政府补助收入的占比仅约为8.4%。

　　营运预算对自我创收的高度依赖、医疗服务收费与成本补偿的失衡，以及药品销售定价的固定加成机制等因素，使医疗机构（包括医务人员）在药品的选用、销售等方面表现出显著的自利导向。医疗机构自利导向及其拥有的高集中度特征，共同对中国制药业市场格局与竞争行为的塑造产生了深刻的影响，也迫使制药企业深度依赖于多层次、地域化的药品分销网络，以便实现市场渗透销售。（曹明）